调查显示，4月16日当天，361号潜艇在返回基地途中，电池电力不足。于是潜艇上浮到潜望镜深度，开始进行“通气管状态充电作业”。

361号是柴电动力潜艇，依靠柴油机和电池组提供动力，当电力不足时，就需要启动柴油机来为电池组充电。

一旦柴油机开始工作，会消耗大量氧气。因此，潜艇此时需要上浮到潜望镜深度，将通气管伸出海面，为柴油机提供足够的氧气。

不巧的是，在这次361的充电作业中，海面风急浪大，海水涌入了通气管。潜艇的通气管在设计时，为了防止海水倒灌引发事故，都安装有自动关闭阀门。

当海浪涌入通气管时，这个阀门会被自动关闭。事故调查组发现，361号的这个阀门，恰恰处于关闭状态。

更不幸的是，此时正在高速运转的柴油机却并未停止，仍然在大量吞噬着艇内的氧气。

根据海军调查部门事后测试，仅仅需要2分钟，柴油机就可以把全艇氧气消耗一空。因此调查组认为，当时361艇内也遭遇了这种瞬时严重缺氧。

人在急速缺氧时，先是会出现喘粗气的现象，紧接着就会感到胸闷和心跳加快，如果再持续一分钟，人就会意识丧失，出现休克症状。从窒息开始到约3分钟后，基本已无法挽救。

在遭遇这一突发情况时，361艇正在进行“静默”训练，已经根据命令切断了与艇外的一切联络，因此艇外人员也没能及时发现这一意外。

于是在很短时间内，艇内人员全部因窒息而死。